家庭儿童保健医学
年中国儿童医疗之家家庭儿科儿保医学初级培训复习
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石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP
芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科
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1.中国婴幼儿维生素D的适宜摄入量（AI）,可耐受最高摄入量（UL）,每日推荐摄入量(RNI)。
2.中国钙的适宜摄入量（AI）和可耐受最高摄入量（UL）,每日推荐摄入量(RNI)。
3.维生素D和钙的来源。
4.维生素D(血清总25-OHD)的营养分级。
5.营养性佝偻病的定义。
6.营养性佝偻病的症状和诊断。
7.营养性佝偻病的预防和治疗原则。
1.维生素D:是一种脂溶性物质,又称脂溶性维生素D,是人体的必须营养素。
2.钙:体内含量最大的矿物质,占成年人体重1～2%，近99%存于骨骼和牙齿中。
3.营养性维生素D缺乏佝偻病是成长中儿童体内持续维生素D不足使钙、磷代谢紊乱,骨骼不能摄取足够的钙和磷,致生长的长骨生长板软骨细胞分化不良和骨组织矿化障碍的一种骨质软化症。
维生素D的生理功能
矿物质-钙的生理功能
是钙代谢重要的生物调节因子,助人体从肠道吸收钙，调节骨骼中钙磷的储存量，及肾脏尿钙磷的排出。维生素D影响血清及骨骼钙磷的浓度，保证骨骼和牙的健全，神经肌肉、心脏细胞、免疫等系统的正常功能。
近99%存于骨牙中;1%非骨骼钙在神经传导、肌肉收缩、心肌收缩、血液凝固、细胞膜通透性中发挥作用。
儿童钙摄入与成年骨健康:骨矿物质含量随年龄增长而增加,30～40岁达最高峰值,男性较女性增长幅度大。此后随年龄的增长逐渐下降，女性较男性下降幅度大。青春期峰值骨量增加10%，骨质疏松性骨折发病风险降低50%。
1.孕后期母体胎盘-胎儿转运维生素D。
2.皮肤光照合成内源性维生素D。
3.来自食物的外源性维生素D和钙的含量较低，只能提供少部分的来源。
(1)牛奶、牛乳酸奶、*油乳酪;动物肝脏、海鱼、紫菜等海产,蛋*含量相对丰富；
(2)牛、羊、猪肉;豆制品、花生含量较少；
(3)谷物、蔬菜、水果等几乎不含。
4.含VitD和钙的强化食品。(g奶粉配ml奶液);
(1)维生素AD强化全脂牛奶约含维生素D60IU/ml;
(2)婴儿配方奶粉约含维生素D50IU/ml;
(3)婴儿配方米粉-IU/g;
5.维生素D补充剂:
维生素D滴剂,维生素AD鱼肝油,3岁可用咀嚼维生素。
1.皮肤和消化道吸收,无生物活性;
2.进入血液循环,与血浆中的维生素D结合蛋白结合;
3.转运至肝脏,在肝细胞微粒体和线粒体中羟化,转变成25-胆骨化醇25-(OH)D3,活性较弱。
4.转运至肾脏,在近端小管上皮细胞线粒体内羟化,转变成1,25-二羟胆骨化醇1,25(OH)2D3,生物活性约为25-(OH)D3的～倍。
5.转运至靶器官:在肠、骨、肾、牙、肌肉神经等器官与细胞膜和核受体结合产生生物效应。
1.婴儿每日维生素D推荐摄入量(RNI)
(1)足月儿IU=10μg/d;
(2)早产儿IU=20μg/d,3月后改IU=10μg/d;
(3)幼儿,儿童和成人推荐IU/15μg/d。
2.每日维生素D的推荐摄入量(RNI)
年龄段
中国RNI-单位IU/d
美国RNI-单位IU/d
建议摄入
(AI)*
上限
(UL)*
建议摄入
(AI)
上限
(UL)
0～6月
*
0
7～12月
1～3岁
0
0
4～8岁
0
9～18岁
0
19～70岁
0
孕中后期母亲
*AI:适宜摄入量;UL:可耐受最高摄入量;VitaminDIU=10μg。
3.钙的推荐摄入量
(1)≥1岁儿童,全球专家年建议按照以下标准分类饮食中的钙摄入。
1)充足：mg/天;
2)不足：～mg/天;
3)缺乏：mg/天,增加佝偻病风险。
(2)每日钙的推荐摄入量*(RNI)
矿物质-钙
中国RNI,mg/d
美国RNI,mg/d
年龄段
建议摄入
(AI)
上限
(UL)
建议摄入
(AI)
上限
(UL)
0～6月
0
0
7～12月
1～3岁
0
4～8岁
0
0
9～13岁
1
0
1
0
14～18岁
1
0
19～50岁
0
0
孕中后期母亲
1
0
*中国居民膳食营养素参考摄入量，中国营养学会，，科学出版社,美国国家卫生研究院食品补充办公室
营养性佝偻病的病因是营养性维生素D缺乏。
1.典型症状:腿骨弯曲呈O型腿（膝内翻）或X型腿（膝外翻）,是没有足够矿物质的骨骼加上行走的压力而致。佝偻病下肢表现需与正常下肢发育过程相区别。
2.手脚镯:爬行但未行走的婴儿可以在手腕和/或脚上方弯曲。
3.严重佝偻病表现:以骨样组织堆积表现为主,呈方颅、肋骨串珠、肋膈沟或鸡胸。
4.有时血清钙水平明显降低，导致癫痫发作。
1.维生素D营养分级:根据血清总25-OHD水平，(维生素D1ng/ml=2.5nmol/L）。
(1)缺乏：30nmol/L（12ng/ml)。
(2)不足：30～50nmol/L（12～20ng/ml）。
(3)充足：50nmol/L（20ng/ml）。
2.评价钙营养没有明确的生物学标志衡量。
3.营养性佝偻病的诊断
(1)病史：膳食、户外活动、慢性疾病、症状非特异。
(2)体格检查：体征很重要。
(3)检测金标准:25-OHD的水平,骨骼X线。
1)骨骼X线确诊:显示某些长骨干垢端生长板呈毛刷状、杯口状改变。
2)25羟基维生素D(25-OHD)水平是反映VitD营养的金标准。
3)碱性磷酸酶的酶水平升高。
4)血清钙不能反映钙营养。
5)血磷降低、尿磷、尿钙有助诊断。
6)需进一步的血检测诊断其他形式的佝偻病。
7)骨矿物质量与骨密度不建议常规检测
1.治疗原则
(1)治疗目的:尽快补充维生素D,防止骨骼畸形。
(2)麦角钙化醇（维生素D2）和胆钙化醇（维生素D3)有同样的生理作用,均可用于治疗。
(3)治疗需要持续数月的高剂量维生素D2或D3以建立体内储存,根据体重和年龄调节剂量。
(4)无论年龄或体重，保证补充钙或食物钙mg/d,以保持血钙水平。
(5)治疗到位，X射线变化开始消退，血液碱性磷酸酶约在6～8周内恢复正常。
(6)腿部弯曲可能需要数月维生素D补充才能矫正。
2.治疗策略
(1)口服维生素D最低建议剂量0IU/天,治疗3个月,重新评估疗效，以便后续治疗。
(2)一次大剂量肌肉注射VitD(3～12月5万IU;1～万IU;＞12岁30万IU),3月后用预防量。
(3)补充维生素D和钙以保持血钙水平。
1)坚持户外活动;
2)维生素D(鱼肝油)预防量;
3)每天确保口服钙（或食物）摄入mg。
(4)每天VitD维持剂量(IU）:0～12月IU/d;1～18岁IU/d;
3.维生素D中*:高钙血症和血清25-OHDnmol/L，伴有高尿钙和PTH抑制。
1.维生素D缺乏和营养性佝偻病的高危人群
(1)未给予额外维生素D:早产儿、纯人乳喂养、孕产妇和哺乳妈妈。
(2)生活方式:过多室内活动、日光暴露不足。
(3)膳食结构:较少进含钙和维生素D食物。
(4)疾病:消化道疾病伴脂肪吸收不良;肾脏疾病影响维生素D转化为有活性的代谢产物等。
2.维生素D缺乏和营养性佝偻的预防
(1)多户外活动:
1)波长～nm;1～2小时／天;冬天-中午;夏天上和下午;
2)防晒霜、玻璃和纸影响阳光穿透,树荫下可接受到紫外线;
3)过度日晒可造致皮肤灼伤和潜在的癌变可能。
(2)多进含维生素D和钙的自然食物。
(3)进含VitD和钙的强化食品。
(4)维生素D补充剂的应用原则
1)人乳喂养和部分人乳喂养,生后几天开始补充维生素DIU/d。
2)维生素D强化配方奶喂养ml(美国儿科协会指南ml))/d，补充维生素DIU/d;奶量≥毫升，不需补充维生素D。
3)中国早产婴儿每日推荐摄入量(RNI)IU/d,3月后改IU/d。
4)非人乳喂养的幼儿，每天摄入ml(美国儿科协会指南ml)的维生素D强化配方奶或牛奶，则应补充维生素DIU/d。
5)每天经食物未能摄入IU维生素D的儿童及青少年应补充维生素D。
提问将作为结业考试复习资料及考试题目。
答案在本章课程内容中，请根据提问复习。
1.以下哪一项不恰当地叙述维生素D和钙的来源?(单选题)
A.孕后期母体胎盘-胎儿转运维生素D
B.皮肤光照合成内源性维生素D
C.来自天然食物的外源性维生素D:谷物、蔬菜、水果
D.含VitD和钙的强化食品:维生素AD强化全脂牛奶,婴儿配方奶粉,婴儿配方米粉
E.维生素D补充剂:维生素D滴剂,维生素AD鱼肝油
2.以下哪一项不符合婴幼儿维生素D的每日推荐摄入量(RNI)?(单选题)
A.男婴36孕周出生,矫正胎龄2周龄,每日维生素D推荐摄入量为IU
B.男婴35孕周出生,矫正胎龄2月龄,每日维生素D推荐摄入量为IU
C.女婴39孕周出生,2月龄,每日维生素D推荐摄入量为IU
D.2岁儿童每日维生素D推荐摄入量为IU
E.17岁青少年每日维生素D推荐摄入量为IU
3.以下哪一项正确叙述营养性佝偻病的病因?(单选题)
A.营养性维生素A缺乏
B.营养性钙缺乏
C.营养性维生素D缺乏
D.营养性维生素B缺乏
E.营养性维生素C缺乏
4.以下哪一项正确叙述维生素D的营养分级?(单选题)
A.维生素D缺乏（20ng/ml）
B.维生素D缺乏(30nmol/L)
C.维生素D不足（12ng/ml）
D.维生素D不足(12nmol/L)
E.维生素D充足（40nmol/L）
5.以下哪一项是检测营养性佝偻病的金标准?(单选题)
A.骨密度
B.尿磷、尿钙
C.血清钙
D.25羟基维生素D
E.碱性磷酸酶
6.2月龄足月产男婴，体重身长生长良好。目前人乳喂养，晚上加喂两次婴儿配方奶。妈妈询问是否需要补充维生素D，如果需要，补多少？(单选题)
A.不需要补充维生素D
B.需要补充维生素DIU/d
C.需要补充维生素DIU/d
D.需要补充维生素DIU/d
E.需要补充维生素DIU/d
1.黎海芪等.实用儿童保健学,北京:人民卫生出版社,:-.
2.毛萌，李廷玉等.儿童保健学.第3版.北京:人民卫生出版社,:-.
3.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量(版).北京:科学出版社,.
4.HaganJF,ShawJS,DuncanPM.BrightFutureGuidelinesforHealthSupervisionofInfants,Children,andAdolescents.4thed.USA:AmericanAcademyofPediatrics..
5.早产,低出生体重儿出院后喂养建议《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会儿童保健学组，中华医学会儿科学分会新生儿学组.中华儿科杂志.,54(1):6-12.
6.MunnsCF,ShawN,KielyM,etal.GlobalConsensusRe